项目名称

建设单位

法人代表

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通讯地址

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邮政编码

建设地点

建设性质

新建□改扩建□技改□

行业类别及代码

占地面积(平方米)

使用面积(平方米)

总投资 (万元)

环保投资(万元)

投资比例

预期投产日期

     年  月

预计年工作日

一、项目内容及规模：

二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格数量（包括锅炉、发电机等）：

三、水及能源消耗量

名称

消耗量

名称

消耗量

水（吨/年）

燃油（吨/年）

电（千瓦/年）

燃气（标立方米/年）

燃煤（吨/年）

其他

四、废水（工业废水□  生活废水□）排放量及排放去向

五、周围环境状况（可附图说明）

六、生产工艺流程简介（如有废水、废气、废渣、噪声产生，须标明产生环节，并用文字说明）

七、拟采取的防治污染措施（包括建设期、运营期）

八、审批意见

（公章）

 经办人：                                         年    月    日